调查显示我国37%的患者去三甲医院,22%的患者认为等待看病时间太长,25%的患者认为流程太复杂,而98%的医生都急诊过不需要看的小病,医生累得要死,30%的医生每天要看50个病人,这很恐怖。中国的医疗现状有四宗弊端。一是看病难,总体卫生资源不足;第二是资源配置不合理,主要配置在城市中的大医院;第三药品审批、生产、流通混乱;第四是医疗保险覆盖面小。

何兵 中国政法大学法学院副院长

主讲人观点

解决看病难应允许医生多点执业

目前已经在大医院里看病的优质医生队伍能够在不放弃他们现有大医院工作状态条件下,能够容许他们在社区以他们的品牌,以他们的旗帜为标杆,建立以他们为中心、他们自己开业的临床诊所社区,这样既留住了大量医学院校的学生,同时为大医院工作的医生提供很多比以前好很多体面生活的经济上的回报。同时会带动一大批在社区服务的队伍,最大受益者是社区的百姓。

医生是事故争议高发行业

医生在救治病人时,面临的人群要么是身体上不正常,要么是心理不正常,都是非正常状态下的人。当一个人处非正常状态时,判断、逻辑、沟通都有障碍,这是我们有时候遇到不讲道理的人,会说“你有病啊”,所以医生面对的是一个高发事故和争议的行业。

世界上没有真正的免费医疗

世界上找不到一个地方有免费的医疗,因为医疗必须耗资源,资源必须有人来买单,这个买单资源的来源不一样、地点不一样而已。英国是基于税收的医疗服务体系,还有就是公共财政、雇主以及个人共同缴纳保费,参加医疗保险,有了保险去看病时,保险买大头,自己交小头。

主讲人介绍

刘国恩

国务院医改咨询委委员,北大光华教授

“现在的社区诊所大多数是破败不堪的,医生中专都没毕业,你敢进吗?如果社区百姓看到有大医院的专家为品牌建立的社区临床诊所,就不会总去大医院挤了。”

嘉宾观点

朱恒鹏 社科院经济研究所研究员朱恒鹏 社科院经济研究所研究员

充分竞争的市场环境可解看病难看病贵

老太太去买黄瓜都知道,可以讨价还价,一个完善的医保付费方式能够有效发挥控费的作用,必须有足够多的竞争,首先社保部门有这个资格与能力,你不答应我的条件我换一个。在不降低服务质量、成本和安全的情况下,就要有充分的市场竞争,让患者有选择权。医疗机构必须“两头受气”——一边是社保,一边是患者,都得求着。

王建勋 中国政法大学副教授王建勋 中国政法大学副教授

市场化可解决资源过分集中问题

走其它路子在我看来都是用一个错误来弥补另外一个错误,一些问题从根本上不能解决看病难的问题,要想更好的解决这个问题,是要走私有化这个路子。市场化后,我们会发现资源过分集中的问题可以很好的得到解决,这些没有必要在北京市开办医院,有很多人看病,会集中在北京,在北京的医生,也可以走人,可以到云南或者某个地方开办私人的医院,你的收入不会比北京更少,这些问题都可以得到很好的解决。

汪庆华 中国政法大学副教授汪庆华 中国政法大学副教授

医疗服务均等化 投保多少都应享受同等医疗服务

在医疗服务的提供商要市场化,在医疗享有的问题上要均等化,无论民众投保费用是多少,都应该享受同样的医疗服务,这应该是我们追求的目标。医改的参照目标,我们可以看一下台湾的全民健保,分成4个类别,由个人和单位分别承担,在医疗付费的方式里有一点点社会主义的色彩,但整个运作非常成功,到最后真正做到了,患者有选择,质量有保障,医生有尊严。

李塬 前小天使基金办公室主任李塬 前小天使基金办公室主任

期待非营利性保险

在十年以前中国白血病的孩子,坚持完整个大疗程的的比例不到20%,医生告诉他白血病。孩子们感觉到放弃他了,抓着门框不走了,求医生救救我,求爸爸救救我,将来会孝顺。但很无奈。医生说要30万时,家长不放弃也放弃了。我们对于医改,是从希望到失望,从失望到绝望。成立医疗健康的合作社或者合作基金,这不是保险,保险盈利的。在我们看来就这个比较管用。

邱莉莉 天使妈妈发起人邱莉莉 天使妈妈发起人

信息不对称老百姓没有发言权

我们干别的事都能砍价,医生谁也没说去砍价,台湾模式是,健保局是医疗专家,最贵的费用是烧伤,每天14000台币,如果是40%的面积,只准40天,一天14000台币给你,你必须给他治好了,所以健保局给他砍价就能砍了,中国大陆谁给老百姓砍价?如果医保永远是补丁式的方式,或者永远是既得利益群体研究的模式,我认为没有希望,现在的既得利益继续得利益,但老百姓又没有发言权。

论坛实录

  主持人:各位嘉宾、各位同学下午好,欢迎大家光临蓟门决策论坛第28期,蓟门决策论坛是我们和南方都市报、新浪网、县市瞭望杂志共同举办的一个论坛,今天研讨的课题的是“全民免费医疗?——我国医改的困境与出路”。为什么要研究这个问题?最近医疗这块问题比较多,尤其是前两天在黑龙江哈尔滨医科大杀人,前几天我在哈尔滨讲课,当时我问是什么问题,他们说没什么问题,就是报复杀人,很绝望,现在这个问题暴露得比较厉害。

  今天的主讲嘉宾是国务院医改咨询委员会专家委员、北京大学光华管理学院经济学教授刘国恩,大家欢迎!今天的主评嘉宾是中国社科院经济研究所研究员朱恒鹏,第二位是中国政法大学法学院副教授王建勋博士。第三个点评嘉宾是北京大学的法律博士、哈佛大学的硕士汪庆华,掌声欢迎!第四位点评嘉宾是前小天使基金办公室主任,对于小天使基金有些人可能不了解,但特别不容易,是红十字会创造的第一个救助白血病的基金,他们在我们第一线上奋斗,我们向他表示感谢。还有一位点评嘉宾是邱莉莉,是天使妈妈的发起人,主要是儿童大病医疗救助,是紧急医疗救助。

  中国的医疗现状。看病难,总体卫生资源不足,第二资源配置不合理,主要配置在城市中的大医院,贵在哪里?第一,个人负担比例过高,在国外有过经验的人,国外看病不花钱,而我们到医院去看病首先把口袋看紧,不知道要花多少钱。第三,是药品审批、生产、流通混乱。第四是医疗保险覆盖面小。大医院不爱理,小医院你不爱。37%的患者去三甲医院,22%的患者认为等待看病时间太长,25%的患者认为流程太复杂,而98%的医生都急诊过不需要看的小病,医生累得要死,30%的医生每天要看50个病人,这很恐怖。50%的医生需要管理20名以上的病人。

  2008年人均日诊疗人次是5.7人次,大医院的床位找不到,社区医院的床位是闲着的。中国就诊的人数逐年增加,为什么?因为生活环境极其恶劣。

  调查显示,更多的患者宁愿顶着挂号难看病难检查难的三座大山,也要去三甲大医院。而98%的三级医院医生也在发愁,因为他们每天接诊的都是可以在下一级医院或地方医院解决的小病。对比世界顶尖的美国梅奥诊所与北京某三甲医院的两组数字就可以看出,我们的三甲医院多么“受欢迎”,我们的三甲医院医生多么“被关注”。美国梅奥诊所有1302张床位,医师和研究人员1969名,年手术量29,883,年急诊人次79,542。北京某三甲医院拥有1200张床位,医师和研究人员800名,年手术量40,000,年急诊人次220,000。中国的病人很容易对付,进去跟医生说“我头疼”,医生说“要什么药?”,患者要什么药医生就给什么药。

  医患矛盾尖锐——哈医大血案。2012年3月23日16时30分左右,一名男子突然闯入哈医大医生办公室,抡起手中的刀,疯狂砍向正在埋头工作的医务人员和实习学生,大家躲避不及,一名实习学生颈部鲜血喷涌。”犯罪嫌疑人李某某行凶后,又向自己身体捅了三刀,并逃至哈医大一院门诊部的急诊室包扎伤口,当场被接到报警而来的警察抓获。而在某网转载的此事件新闻报道后面,竟然有4915人次在网站设置的“读完这篇文章后,您心情如何”的投票中选择了“高兴”。而选择”愤怒””难过”仅为2623和567人次。人们的愤怒已经不分对象了。

  在体制层面,中国卫生主管部门目前既是公立医院的行政监督者,又是公立医院的资产管理者以及公立医院的经营者。公立医院缺乏自主经营的决策权,医生依附于医院,不利于实现社会医疗资源的有效利用。

  从所有者角度看,公立医院法人治理制度的缺位难以保证医疗资源的有效利用;从经营者角度看,由于责、权、利不统一,难以发挥公立医院院长的经营管理才能;从医护人员角度看,非市场化的薪酬体系难以体现技术和服务价值;从社会角度看,医疗资源处于垄断,不能向社会其他医疗机构释放。

  国外的医疗制度。看北欧斯堪的纳维亚模式,主要的医疗靠国家保障,我去过那些国家基本上是看病不要钱,不要担心看病,人们没有恐惧,我经常说中国人经常攒钱,因为是对财富的爱好,二是害怕,害怕拉无所依,他们形成了一种新的恐惧,很无奈。在那些国家政府、雇主和个人共同为社会保障买单。

  英国模式,德国模式、美国模式,因为时间关系我不一一讲。中国医疗改革初始阶段(2009—2011),2009年4月,我国启动新一轮医改,核心理念是把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供,改革推进原则是“保基本、强基层、建机制”。因此,前三年,医改主要在基层展开,以基本药物制度实施为突破口,基层医疗卫生机构实行了综合改革,破除了以药补医机制,初步扭转了基层服务机构的逐利行为。北京大学中国经济研究中心教授李玲对医改首三年的工作表示肯定,但也表示医改至今主要还是在县级以下的基层进行,县级以上的医院则只是试点,还未真正着手破除“以药养医”的旧制度。

  下面有请主讲嘉宾刘国恩教授。

    刘国恩:谢谢政法大学蓟门决策论坛以及媒体共同发起的论坛工作,也感谢何兵教授刚刚给大家做的一个关于中国医疗体制改革和国际医疗体系的背景内容,我想对下面的讨论很有帮助,因为时间很紧,有前面的概要介绍很重要。

  医生是事故争议高发行业

  刚刚何教授也提到前不久发生在哈尔滨医科大病人伤害医务人员的恶性事件,我认为,首先大家应该比较客观的、冷静的思考一下医疗卫生这个行业的以及特殊的属性,和其它行业比较的话,医疗卫生应该具有一个高度的出现事故和争议的一个行业,为什么?在我们一个社会里,一般会看到大街上三种情况下车子才响起了警报器:一种警车与匪徒斗争,一种是消防车给火在斗争,一个是救护车在抢救生命。只有救护车的结果会有争议。

  还有一点,医生在救治病人时,面临病人群体和我们非医疗的产品和社会性服务有一个特别大的不同,比如说酒店服务、旅游服务、金融服务等,我们面对的人群基本上都是正常或者具有正常功能的人群,而只有医生行业面临的人群要么是身体上不正常,要么是心理不正常,都是非正常状态下的人。当一个人处非正常状态时,判断、逻辑、沟通都有障碍,这是我们有时候不讲道理时,表现自己不高兴时“你有病,怎么不讲道理”,都是这样来比喻的,面对的人群处于这样的状态,所以我们看哈医大事情时要看医疗行业,是一个高发事故和争议的行业。那怎么减少事故和争议?

  病人到医院闹,一种是疾病很严重导致经济上的负担非常重,不堪负重没有办法支撑生活,一种是有钱但病治不好。国家“十二五”规划是怎么来进行安排的?是否有助于这两个方面的问题的解决?

  世界上没有真正的免费医疗

  “十二五”医改规划对减轻老百姓的经济负担相关措施安排,即“医疗服务买单问题”。关于免费医疗这四个字,我想给大家做一个解释。从经济学角度理解我可以告诉大家没有免费医疗,世界上找不到一个地方有免费的医疗,因为医疗必须耗资源,资源必须有人来买单,这个买单资源的来源不一样、地点不一样而已,而非免费。全世界很多种医疗保证里面有几大类,一类是国家医疗体系,比如英国,英国是基于税收的医疗服务体系,既然是基于税收,人们都已经交税,在生病之前所有人纳税了,之后生病,公共财政拨款下来,通过国有医院进行,让老百姓使用这个服务,这个是否免费?只是在就诊时不要再交钱,只是这个钱在前面已经交过了。

  另外一大类医疗保障体系是基于付费的国民基本医疗保险体系,不是从基本的税收拿钱而来,而是公共财政、雇主以及个人共同在每一年的某一个时期缴纳保费,参加医疗保险,有了保险去看病时,保险买大头,自己交小头,在使用这个服务时也有一定的约束,要么有自费部分、要么有自付部分。这都不是免费的,只是这两种出资形式不同,一种国家通过税收把钱投在公立医院,另外一种是通过保险减轻自己的负担。

  中国目前采取的是后者,公共财政不足和个人多方参与缴费的全民医疗保险制度,这个制度从06年到现在运行得非常好,现在我们已经超过了90%的百姓被三大医疗保险覆盖:一个是城镇职工和雇主共同缴纳的保费,建立了城镇职工基本医疗保险,大概涵盖了2亿职工。另外很多人群没有正式的固定工作,或者大单位没有买,大部分在农村,另外一部分在城镇里一般的非就业居民,流动人口,自由职业者等,对此国家安排了两大制度,一是对农民,财政给每一个农民缴纳的人均120块人民币,个人缴纳30—40左右,“十二五”规划想加大医改的力度,大概在“十二五”规划末期会把保费提高3倍,2015年城均保会达到了费用的75%,个人只要付25%的费用,这在很大程度上可以减少病人的经济负担。城镇居民医疗保险也是同样的办法。

  德国的医疗保障体系也是基于中国这样的付费的医疗保险体系,是按照疾病的基金来建立的,保费来自于雇主和个人,我刚刚介绍了中国是工资的10%,他们是工资的15%,个人交7.5%,雇主交7.5%,这样他们比我们多5个百分点,所以他们保障范围比较我们宽。

  解决看病难应允许医生多点执业

  一个人在医院里无助、无望,不仅仅是没有钱,有钱,但就认为没有治好,或者根本没有给我太多的关注与关心,也可能不满意、失控、失态,那已经不是经济负担的问题,因为疾病负担造成了很大精神压力,这也是一个疾病负担。目前医疗体制相关的安排是,在使得医疗服务机构在提供服务的过程当中尽可能能够使我们医疗服务的质量提高,医院和医生有更好的条件,更好的时间,与病人可以沟通,技术是一个方面,但如果有时间,有条件,还可以和病人有一个温馨的沟通,这可以减少心理上的负担,百姓需要你和他沟通。

  今天一个病人到协和医院,我们假定这个病人排除了经济负担问题,现在就是一个很重的病,他有钱,在那儿好不容易挂上一个号码,如果一个医生早上看50个病人,医生给他两、三分钟,旁边围了一堆人,这怎么感受到是医生跟我交流呢?在中国谈沟通一是没有时间,也没有办公条件,所以病人怀疑你。

  针对这个问题,我们“十二五”医改规划是如何相应安排的,可能在哪些方面有所突破?中国政府要想在2015年让医生有更多的时间,并且有比较好的条件给病人再提供医疗技术服务的同时还可以做一个温馨的沟通,那中国有什么本事在2015年之前盖十几个大医院出来?我们可以加大力度建个两三家,这可能还要通过社会力量的融资来加强,如果以总量上的增长完成那两方面的要求是不可能的,那怎么办?

  不是完全没有希望,希望还是有的,你到协和去,随机抽取当天挂号的十人,协和的大夫告诉我,至少5—6个人拿着专家号的病人不需要到协和去看的,理论上完全可以在县级医院看,但他不知道,或者他知道但不信任基层医院,要么是不相信社区的条件,要么是自己认为疾病比较严重,他自己的判断不是很明确,我们知道的一个客观事实是:至少50%的病人是可以通过合理分流到社区、基层,这个分流的结果就给我们带来了希望,如果把这50%的病人能够分到基层中,那边的床位至少可以松一大块。第二,在大医院里出问题的病人一般是重症病人,没希望了,才拼命要命,病轻的人不会走极端的路,重症病人在大医院,轻度病人在社区。这在很大程度上会解决我们刚刚面临的问题。

  那如何实现分流?这是“十二五”谈的一个非常重要的地方:第一,国家政府这只手要加强得基层医疗和服务机构、人员队伍的建设,只有当基层医疗服务的条件和基层医疗的人员队伍能够壮大充实,老百姓才可能逐渐恢复或者建立在社区看病的信心。国务院希望在2015年达到90%以上的在县级周边看病的病人维持在县医院区域内,这个数字可能有点过高,不管怎么样这是它的一个初衷。

  政府有没有能力把基层医院建设好?我认为有两个方面:如果是硬件建设我感觉没有太大问题。软件方面,即人,我心里没底了,让医学院校加大招生的力度,这个招生最短五年才能出第一批,得要2—3年才是医师,靠毕业生改造中国医学院校问题是一个长期任务,要使这个队伍怎么发展壮大?

  那只剩下一条路,即目前已经在大医院里看病的优质医生队伍能够在不放弃他们现有大医院工作状态条件下,能够容许他们在社区以他们的品牌,以他们的旗帜为标杆,建立他们自己的多点执业的队伍,深跟到社区,不是说他自己跑到社区,而是以他们为中心、基础、旗帜建立他们自己开业的临床诊所社区,这样既留住了大量医学院校的学生,同时为大医院工作的医生提供很多比以前好很多体面生活的经济上的回报。同时会带动一大批在社区服务的队伍,最大受益者是社区的百姓,如果社区百姓看到有大医院的专家、名医为品牌建立的社区临床诊所,而不是现在破烂不堪的社区服务中心,大多数连中专都没有毕业,你敢进去?

  中国过去把270万医生从来没有把他们当成社会人,他们是计划经济下的单位人,属于单位的财产,中国很多医院的院长说给他培养了很多年,才弄得这么有名,凭什么走?怎么能谈自己医院的财产?还是“人民医院”。如果容许医生多点执业会在很大程度带动一批由于他们引导的临床诊所,严重的病人在送到301、协和、大医院去救治。这是“十二五”规划关于医疗服务条件如何改善的一个重点。这个重点是我们在“十二五”里谈的公立医院改革的核心内容,我个人认为有效的推进医生多点执业,应该成为未来公立医院改革的核心,如果不是最关键,至少是非常关键之一的内容,如果没有270万的医生,把单位人变成社会人,哪儿去找医生,找有质量的医生分布在社区?短期内不可能出现,我想让50%大医院轻镇病人分流出去是一个空话,所以我认为在这点上,再怎么强调公立医院的医生容许多点执业都不过分。

  如果以专家的名义为旗帜建立临床团队,这样会使医学院学生流失会减少,我去过协和做过一次演讲“你们有多少人毕业了要从医?要从医的学生现在举手?”在场当时有100多个学生,举手的人不到1/3,我问其中一个同学为什么不举手?他说我从协和毕业,如果想学到很好的医术和得到很好的平台,我希望在大医院里去工作,而这些医院目前是编制管制着他们发展,要进这些医院非常难。我说可以去社区。他说我为什么去社区?条件那么差,第二病人不到社区,与其这样,还不如去卖药。如何留住他们?一是让公立医院开更多的口子,取消编制。第二,医学院的学生毕业时也在想如果我不能到大医院去,至少要得到一个好的收入,去社区也就一千块,在这样的情况下只有一条路,只有流失掉。

  在一些讨论会过程中,我发现对民营行业比较熟悉的人,对多点执业的理解都是有距离的,都没有完全认识到医生多点执业的深刻重要意义。今天给我的时间20多分钟,我不敢展开了,因为涉及到怎么参加医疗事业的发展,可以讲很久,但我没有时间讲,今天何教授在那儿,我先讲到这儿。

  谢谢。

  朱恒鹏:充分竞争的市场环境可解看病难看病贵

  主持人:感谢,下面有请社科院的朱恒鹏教授来点评,大家欢迎!

  朱恒鹏:看病困难简单的去解释和理解,会讲医院报销的比例多了,老百姓自费减轻了,看病不会那么贵,但没有那么简单,因为老百姓自己关注的是自付费用,从医生来说,管的是收入,如果坚持今天按项目付费的方式,增加再多的医保资金都会被医疗服务费用的上涨以及一些变相的费用侵吞掉,过去农民看病没有新农合,400块钱全部自费,短短5年,老百姓看病的负担下降了一半,老百姓由原先完全的自付变成自付50%,原来花400块,现在老百姓花了800。如果我们要解决看病问题,当然医保要跟上,加大对农民和城镇居民的补贴,医保付费机制要跟上,传统的项目付费方式要调整。

  既要解决看病难,又要解决看病贵的问题。用医疗服务费机制来控制医疗费用不合理增长,你要让医生和医院有积极性控制医疗服用,合理用药合理检查,即医院收入分配制度,医院有收入支出自主权。

  第二,老太太去买黄瓜都知道,可以讨价还价,一个完善的医保付费方式能够有效发挥控费的作用,必须有足够多的竞争,首先社保部门有这个资格与能力,你不答应我的条件我换一个。在不降低服务质量、成本和安全的情况下,就要有充分的市场竞争,让患者有选择权。医疗机构必须“两头受气”——一边是社保,一边是患者,都得求着。

  国有机构是无竞争的,要放开发展医院。但发展人民医院哪来这么多医生?释放很多公立医院的医生。刚才你讲协和的医生很忙,但很多地方很多医生很闲,还有很多医生很忙,忙着开会。既不认真当院长,也不认真当医生,干嘛非要两个都兼着?显然两个好处都有,但你会发现诺贝奖获得者并不一定要当校长的,国外有些大学、院系,大家不得不轮流当主任,大家都不愿意干。

  一个社会这个领域以公立为主体时,必须建立严格的等级制,但搞等级制时,必须是等级高的权力多、资源多,这种情况下,一流的医生肯定去301、协和,为了让一流的医生能够去社区,就不能搞等级制。律师就不分主任律师、副主任律师。

  主持人:我们是著名律师、非著名律师。

  朱恒鹏:对,名声大,付的律师费高,医生是职称高,付的费用高,但公有体制下,能力不可判断,和学历挂钩,用职称来判断。要解决这个问题,要改革。我的看法是,如果下一步的改革思路明确,这些东西放开,快则十年,短则五、六年,医改就能成功。

  王建勋:市场化可解决资源过分集中问题

  主持人:下面有请王建勋教授做点评,大家欢迎!

  王建勋:中国的医疗大家都很关注,看病难、看病贵很复杂,其实我觉得很简单,即打断现在的医疗行政化、官僚化、等级化。在北京有50多家三甲医院,那怎么阻止外地的老百姓到北京来看病?肯定要来,以后偏僻地区没有大医院,资源都集中在这里,不来,我们去哪里。在等级化、官僚化的体制下,好的医生都跑到好的医院去了,这个问题怎么办?是私有化、市场化,没什么好的变化,走其它路子在我看来都是用一个错误来弥补另外一个错误,一些问题从根本上不能解决看病难的问题,要想更好的解决这个问题,是要走私有化这个路子。

  市场化后,我们会发现资源过分集中的问题可以很好的得到解决,这些没有必要在北京市开办医院,有很多人看病,会集中在北京,在北京的医生,也可以走人,可以到云南或者某个地方开办私人的医院,你的收入不会比北京更少,这些问题都可以得到很好的解决。汪庆华:医疗服务应均等化投保多少都应享受同等医疗服务

  主持人:下面有请汪庆华教授,汪教授对社会学方面有专攻,大家欢迎,

  汪庆华:在中国的这些法律界的人士,无论是法学家、律师或者是公检法的司务人员,他们的小孩都非常愿意接着从事这个领域的工作,在中国做医生的父母,他们的孩子几乎没有愿意做医生的,包括我叔叔家的孩子,或者我舅舅家的女儿,没有一个人愿意做,这值得我们反思,中国医疗体制确实到了一个人有病天知否的地步,到了非改不可的局面。

  第一,医改方向问题,在医疗服务市场化我非常赞成,但市场化和行政化还是市场主导、国家主导问题,我觉得要区分一下,有两个层面的问题,第一是医疗服务提供的问题,还有一个是医疗服务享有的问题,不应该把这两个问题混在一起,全新医疗问题,是医疗服务享有均等化的问题,在这点上,我不完全同意王建勋的看法,在医疗服务的提供商要市场化,在医疗享有的问题上要均等化,无论民众投保费用是多少,都应该享受同样的医疗服务,这应该是我们追求的目标,至于怎么样去实现,我最后可以稍微讲一点一点台湾的经验。

  第二,医疗改制保障问题,这跟中国78年以来的改革开放的路径有关,78年的改革是政府主导性的改革,表现出一个明显特征:政策推进性,这有它的好处,政策对头时能够集中力量办大事,但政策不对头时,是集中力量办大坏事,如何把这样一种政策推行的改革路径能否转变成一种法律保障?现在发改委本身的改革的合法性来源在哪里,自我约束在哪里?怎么确保它不是一个行政主导怎么去确保,现在医疗体制最大的问题是行政化、等级化,还有一个是特权化,医疗资源非常有限,往最少的群体去投入,即公务人身上,一个人可能享有几个医疗团队的服务。

  第三,医改目标,从金字塔式的结构变成均等化模式,刚才王建勋也提到,现在私有化的改革,三甲医院如果能够相对的比较均衡分配在国家各个角落,就不会出现千方百计上京城的看病问题,这是我们的一个理想,但真的要去实现非常困难,因为是一个结构性的问题,不仅是医疗驾驭问题,几乎所有领域里都有,因为这个国家是金字塔式的结构,是最优质的教育和医疗,公共的这种投入方面的资源,越到底下,投入越欠缺。医改的实现一定是和其它领域的改革相匹配,如果不改变金字塔式的权力运作结构和国家的社会结构,这样的目标非常难实现。

  第四,医改的参照目标,我们可以看一下台湾的全民健保,台湾模式在1995年就推行全民健保,到现在为止,我觉得非常成功,因为医疗支出占GDP的比例非常低,只到6.2%,提供医疗的便利性、专业化和均等化在全世界是非常靠前的,绝对是数一数二的,在台湾看病非常方便,打一个电话,如果感冒了,在你家楼下就有诊所,就可以去看,开药,都可以去找专科的诊所,收费非常合理,因为是全民健保,不需要个人交钱。另外跟配套比较好的是医保的付费方式值得我们学习,刚才朱老师特别提到,中国核心问题是医保付费方式要进行改革,现在的公务员,包括教师不需要交医疗保险的费用,有失业保险、住房保险,在台湾分成4个类别,军、工、教、职员,还有是农民,低收入户不需要付任何的医保费,不需要付任何的保险费,完全由政府来交这个保险费用,军工教职员叫月工资的7%,由个人和单位分别承担,在医疗付费的方式里有一点点社会主义的色彩,但整个运作非常成功,到最后真正做到了,患者有选择,质量有保障,医生有尊严。能够做到这一点,这个社会已经逐渐形成了相对均富的现象,权力运作是民主化的运作。

  邱莉莉:信息不对称老百姓没有发言权

  主持人:下面有请天使妈妈的发起人邱莉莉发言。

  邱莉莉:我补充四点,刚才汪教授讲了台湾的问题,台湾很多国家是健康保护局。我去年12月去台湾考察了一次,一个病人,4个医生服务着,整个科室30多人,只有6个病人,我问一直是这样吗?不是,原来人满为患,现在之所以没有病人是因为有健保,很多病都有来源,我是做儿童的救护工作,所以我在儿童方面还能说点,比如儿童死亡的最大杀手是意外伤害,意外伤害是因为照顾不周等原因,我认为在中国状态下市场化不行,我们现在是因为太市场化了,是偷偷市场化,这个专家多少钱,那个专家多少钱。

  从我参与的至少有一千多个孩子救助来说,能报销部分10%—15%,跨省治疗,跨地区治疗,为什么不在基层治疗?一是看不了,二是不愿去。现在存在很多过度治疗,真市场化在这方面很难有,感觉就是医保是要看得起的病继续看得起,让看不起病的继续看不起病,农村医疗原来可以报销一万、两万,现在涨到了6万,大病这几万块钱还是解决不了。

  另外是信息不对称,我们干别的事都能砍价,医生谁也没说去砍价,台湾模式是,健保局是医疗专家,最贵的费用是烧伤,每天14000台币,如果是40%的面积,只准40天,一天14000台币给你,你必须给他治好了,所以健保局给他砍价就能砍了,中国大陆谁给老百姓砍价?

  如果医保永远是补丁式的方式,或者永远是既得利益群体研究的模式,我认为没有希望,现在的既得利益继续既得利益,但老百姓又没有发言权。

  李塬:期待非营利性保险

  主持人:下面有请李塬做点评,大家欢迎!

  李塬:很多人认为白血病都需要字骨髓移植,其实恰恰不是,80%、90%不需要做骨髓移植,这要正确的化疗,坚持两年多化疗,80%是可以治愈的,我们现在澄清了这样一个理念,很多人因此得救了。在十年以前中国白血病的孩子,坚持完整个大疗程的的比例不到20%,医生告诉他白血病。孩子们感觉到放弃他了,抓着门框不走了,求医生救救我,求爸爸救救我,将来会孝顺。但很无奈。医生说要30万时,家长不放弃也放弃了。我们队医改从希望到失望,从失望到绝望。

  刘国恩:我特别想听听你的建议。

  李塬:第一,信息问题。我们比患者更艰难,患者只计算自己的利益,他认为政府应该管我的,你们没有管,农村说,为什么城市还能免费治疗,城市是干部免费,其实完全不是这个道理,他们就说建议,一个朴素的想法,他就说,政府有多少钱,真金白银的打到我账户里,别到哪里去我不知道,当时基金的余额里有360多万,来了几个北京人来求助,要跟我打架,不管是谁,就免费医疗,统一给。第二,成立医疗健康的合作社或者合作基金,这不是保险,保险盈利的。

  刘国恩:跟德国的基金是一样的概念。

  李塬:对,在我们看来就这个比较管用。

  刘国恩:刚才六位嘉宾做了很好的点评,比如刚刚李先生谈到的爱建立基金形式,自己掌控自己的医疗服务,这就是基于医疗保险的体制建设,但有两种,一个是商业保险,一个是以政府或者作为一个组织本身来运行,但不以赚钱为目的的社会管理,你提到的就是目前大家极力往这个方向推进,只是我们的表述方式不一样。医疗服务应该私有化、市场化,我们一直通过医院改革、支付手段的改革,支付手段为什么要让它发挥作用?就是因为让政府资源直接配置到医院去,而保险制度安排和公费医疗保险安排最大的不同是发挥了保方和患方的作用,我发现大家的表述不同,但方向一致,经过这个讨论共识越高,刚刚6位点评嘉宾谈的都是对我们大方向理解的很好补充,在这点上我很有收获,包括邱莉莉不同意市场化,不同意王建勋讲话,最后她最后反对暗市场化,其实共识更多,只是表述形式不一样,这一点也让我受到很大鼓舞,我们越讨论、交流、沟通达到了共识更高。中国走的方向绝对不是强化政府对医疗服务公方的主导,而中国目前做的正确选择放弃了英国政府直接参与公方参与的改革,而是选择了以德国的支付的医疗保险选择,这个选择保证了患者作为消费者的选择权,这是重要的一点,这是我们共识的基础。

  主持人:听了六位老师报告,又听了您的点评,您是国务院的委员,我们现在踏实了一点,对此更加期待,感谢各位嘉宾,谢谢大家!

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